Endometrióza není jen bolestivá menstruace. Příbramská nemocnice nabízí ženám komplexní péči podle nejpřísnějších standardů

Endometrióza postihuje přibližně každou desátou ženu v reprodukčním věku, přesto může trvat dlouho, než je správně diagnostikována. Oblastní nemocnice Příbram nově získala certifikaci EuroEndoCert, která potvrzuje splnění evropských standardů v péči o pacientky s tímto onemocněním. MUDr. Richard Sabol, který je vedoucím lékařem centra endometriózy přibližuje příznaky endometriózy, možnosti moderní léčby i využití robotické chirurgie.
Oblastní nemocnice Příbram nově získala certifikaci EuroEndoCert. Co tato certifikace znamená, co muselo naše pracoviště splnit a co především přináší pacientkám?
Certifikace EuroEndoCert je pro nás především potvrzením, že péče o pacientky s endometriózou je na našem pracovišti organizována podle definovaných evropských standardů. Nehodnotí pouze samotnou operativu, ale celý proces – od první návštěvy a diagnostiky přes konzervativní a chirurgickou léčbu až po dlouhodobé sledování pacientky.

V rámci certifikace jsme museli doložit dostatečný počet léčených a operovaných pacientek, odbornou kvalifikaci týmu, standardizované diagnostické a léčebné postupy, mezioborovou spolupráci, návaznost na reprodukční medicínu, fyzioterapii či léčbu bolesti a také způsob dokumentace a následného sledování výsledků léčby. Součástí byl přímo na našem pracovišti i audit zdravotnické dokumentace, organizace péče a fungování multidisciplinárního týmu.

Pro pacientku je největším přínosem to, že její léčba není založena pouze na rozhodnutí jednoho lékaře nebo na jednom operačním výkonu. Má k dispozici ucelenou cestu péče – od cílené diagnostiky přes individuální volbu léčby až po mezioborovou spolupráci a dlouhodobý follow-up.

Co vlastně endometrióza je a jak časté onemocnění mezi ženami představuje?
Endometrióza je chronické zánětlivé onemocnění, při kterém se tkáň podobná děložní sliznici nachází mimo dutinu děložní. Nejčastěji ji nacházíme na pobřišnici, vaječnících nebo v oblasti za dělohou, ale hluboká endometrióza může postihovat také střevo, močový měchýř, močovody a další struktury malé pánve.

Je to velmi časté onemocnění. Odhaduje se, že postihuje přibližně 10 % žen v reprodukčním věku, tedy zhruba každou desátou ženu. Celosvětově jde přibližně o 190 milionů žen a v České republice lze počet žen s endometriózou odhadovat asi na 260 tisíc.

Jak se endometrióza nejčastěji projevuje? Které příznaky by žena neměla přehlížet a považovat je jen za „silnou nebo bolestivou menstruaci“?
Typickým příznakem je výrazně bolestivá menstruace, ale endometrióza rozhodně není pouze „nemoc bolestivé menstruace“. Může se projevovat chronickou pánevní bolestí, bolestí při pohlavním styku, bolestí při stolici nebo močení, často zejména během menstruace, ale také problémy s otěhotněním. Některé ženy mají výrazné střevní obtíže, nadýmání nebo únavu.

Důležitá je především intenzita obtíží a jejich dopad na běžný život. Menstruace může být nepříjemná, ale pokud žena kvůli bolesti pravidelně nemůže chodit do školy či práce, potřebuje silná analgetika, bolest ji budí nebo ji významně omezuje v běžných aktivitách, není správné automaticky říci, že jde o „normální menstruaci“. Taková pacientka si zaslouží cílené vyšetření.

Proč někdy trvá poměrně dlouho, než je endometrióza správně diagnostikována? Jak dnes její diagnostika probíhá a jakou roli v ní hraje specializované vyšetření?
Jedním z důvodů je dlouhodobá normalizace bolesti. Mnoho dívek a žen slýchá, že menstruace prostě bolí a musí to vydržet. Endometrióza navíc může mít velmi různorodé projevy a někdy se skrývá za gastroenterologickými, urologickými nebo muskuloskeletálními obtížemi.

Diagnostika se dnes výrazně změnila. Laparoskopie již není nutná jen proto, abychom u každé pacientky diagnózu potvrdili. Základem je podrobná anamnéza, gynekologické a palpační vyšetření a především kvalitní specializovaný transvaginální ultrazvuk. Při něm systematicky hodnotíme nejen dělohu a vaječníky, ale také pohyblivost orgánů, oblast za dělohou, děložní vazy, střevo, močový měchýř, močové cesty a další typická místa hluboké endometriózy. Součástí vyšetření je také posouzení známek adenomyózy.

Magnetickou rezonanci využíváme zejména u komplexnějších nebo nejasných nálezů, při podezření na hlubokou endometriózu, postižení střeva či močových cest a tehdy, když potřebujeme velmi přesně zmapovat anatomii před náročnější operací. Specializované vyšetření je tedy důležité nejen pro stanovení diagnózy, ale především pro správné naplánování léčby.

Jaké možnosti léčby dnes pacientkám nabízíte? Musí každá žena s endometriózou podstoupit operaci, nebo existují i jiné možnosti léčby?
Rozhodně ne. Nález endometriózy automaticky neznamená operaci. Léčba musí vycházet z obtíží pacientky, rozsahu onemocnění, jejího věku, reprodukčních plánů a samozřejmě také z jejích preferencí.

Velkou část pacientek lze velmi dobře léčit konzervativně, především hormonální terapií. Používáme kombinovanou hormonální antikoncepci, gestagenní preparáty, nitroděložní systém s levonorgestrelem a u vybraných pacientek také další možnosti hormonální léčby. Součástí komplexní péče může být fyzioterapie pánevního dna, léčba chronické bolesti nebo psychoterapeutická podpora.

Operaci doporučujeme tehdy, když od ní očekáváme pro pacientku skutečný přínos – například při významných obtížích nereagujících na konzervativní léčbu, při orgánovém postižení, u vybraných ovariálních endometriomů, při anatomických změnách nebo v určitých situacích souvisejících s plodností. Cílem je vždy individuální léčebný plán, nikoli automatická operace každého nálezu.

Pokud je operace nutná, jak takový zákrok probíhá? Jaké jsou výhody miniinvazivního, tedy laparoskopického přístupu, a jak dlouhá bývá rekonvalescence?
Naprostou většinu operací endometriózy provádíme miniinvazivně. Cílem operace není pouze odstranit viditelné ložisko, ale pokud možno kompletně ošetřit klinicky významnou endometriózu, obnovit anatomické poměry a současně maximálně šetřit zdravé orgány, zejména vaječníky.

Laparoskopie umožňuje velmi přesnou preparaci při výrazném zvětšení operačního pole. Ve srovnání s otevřenou operací zpravidla znamená menší operační rány, menší pooperační zátěž, rychlejší mobilizaci, kratší hospitalizaci a rychlejší návrat k běžným aktivitám.

Velkým posunem pro naše pracoviště je, že od září máme v Oblastní nemocnici Příbram k dispozici také robotický operační systém a vybrané, vhodně indikované případy endometriózy budeme operovat roboticky. Robot neoperuje sám – celý výkon řídí chirurg. Systém mu ale poskytuje detailní trojrozměrný zvětšený obraz a velmi přesné, plně pohyblivé nástroje.

Právě u hluboké a anatomicky složité endometriózy, kdy operujeme v těsné blízkosti močovodů, střeva, močového měchýře, cév nebo nervových struktur, může být tato přesnost významnou výhodou. Umožňuje velmi jemnou preparaci v úzkém prostoru malé pánve a dává nám další možnost, jak výkon provést maximálně šetrně se snahou o zachování zdravých tkání a funkce postižených orgánů. Pro pacientku přitom zůstávají zachovány hlavní výhody miniinvazivní chirurgie. Robotická chirurgie pro nás tedy není náhradou kvalitní laparoskopie, ale dalším moderním nástrojem zejména pro vybrané komplexnější případy.

U běžného nekomplikovaného laparoskopického výkonu bývá hospitalizace přibližně kolem dvou dnů a návrat k běžným aktivitám obvykle v řádu několika týdnů. U rozsáhlé hluboké endometriózy, zejména pokud je součástí výkonu operace střeva nebo močových cest, je rekonvalescence samozřejmě individuální.

U pokročilejších forem může endometrióza zasahovat i do okolních orgánů. Jak v takových případech probíhá spolupráce gynekologů s dalšími specialisty a proč je důležitý multidisciplinární přístup?
To je právě jedna z oblastí, kde má existence specializovaného centra největší význam. U pokročilejších forem mohou ložiska endometriózy zasahovat i do okolních orgánů. Nejčastěji se to týká střeva – zejména konečníku a esovité kličky – nebo močových cest, například močového měchýře a močovodů. V takových případech už nejde pouze o gynekologické onemocnění a léčba může vyžadovat spolupráci více odborností.

Pokud takový nález zjistíme, pacientku před operací co nejpřesněji zmapujeme a případ podle potřeby diskutujeme mezi gynekologem, chirurgem, urologem a radiologem. Cílem je, abychom předem věděli, co při operaci můžeme očekávat, a aby byli potřební specialisté zapojeni již do plánování výkonu.

Součástí širší péče je také fyzioterapie, ambulance bolesti, psychoterapeutická podpora a reprodukční medicína. U mimořádně komplexních případů máme možnost konzultace nebo předání do vyššího specializovaného centra. Multidisciplinární přístup je důležitý právě proto, že umožňuje zvolit bezpečnější a pro konkrétní pacientku nejvhodnější postup.

Endometrióza může mít vliv také na plodnost. Jak se při léčbě zohledňuje přání ženy otěhotnět a jak může léčba pomoci ženám, které těhotenství plánují?
Reprodukční plán je pro nás jedna z prvních věcí, na kterou se pacientky ptáme. Jinak budeme postupovat u mladé ženy, která plánuje těhotenství za několik let, jinak u ženy, která se právě snaží otěhotnět, a jinak u pacientky, která již reprodukční plány nemá.

Zohledňujeme věk, rozsah endometriózy, předchozí operace, stav obou vaječníků a podle situace také ovariální rezervu – zejména hodnotu AMH a ultrazvukové AFC. To je mimořádně důležité například u ovariálních endometriomů, protože samotné onemocnění i opakovaná operace vaječníku mohou ovariální rezervu negativně ovlivnit.

Někdy je nejvhodnějším řešením operace, jindy je naopak výhodnější neoperovat a pacientku rovnou odeslat do centra reprodukční medicíny. U vybraných mladých pacientek s rozsáhlým nebo oboustranným postižením diskutujeme také možnost zachování fertility. Operace před IVF se dnes neprovádí automaticky jen proto, že má pacientka endometriózu; rozhodnutí musí být individualizované.

Jak se může pacientka do našeho centra dostat? Potřebuje doporučení svého gynekologa, mohou se na nás obracet ženy z celého regionu a jaká je aktuálně čekací doba na vyšetření či případnou operaci?
Poradna je určena jak ženám s již diagnostikovanou endometriózou, tak pacientkám, u kterých je na toto onemocnění teprve podezření. Mohou se na nás obracet pacientky z celého regionu i mimo něj.

Doporučení či žádanka od ošetřujícího gynekologa je výhodou, zejména kvůli předání dosavadní zdravotnické dokumentace a nálezů, není ale podmínkou vyšetření v našem centru. Ve stejném režimu vyšetříme i pacientku, která se objedná sama bez žádanky, pokud má podezření na endometriózu nebo potřebuje konzultovat další léčebný postup.

Před první návštěvou pacientkám zasíláme elektronický vstupní dotazník, díky kterému máme předem strukturované informace o charakteru obtíží, předchozí léčbě a operacích i reprodukčních plánech. Velmi užitečné je přinést nebo zaslat předchozí operační zprávy, histologii, ultrazvukové či MRI nálezy.

Aktuální čekací doba na vyšetření v naší endometriózní ambulanci je obvykle v řádu 2–3 týdnů. Termín případné operace závisí na rozsahu nálezu, potřebě mezioborové spolupráce a aktuální kapacitě operačního programu, zpravidla ale výkon realizujeme do 1–2 měsíců. Pokud jde o stav, který vyžaduje rychlejší řešení, umíme termín individuálně urychlit a pacientku operovat i dříve.

Co byste vzkázal ženám, které mají dlouhodobě bolestivou menstruaci nebo jiné obtíže, ale stále si říkají, že to jednoduše musí vydržet?
Především to, že výrazná bolest, která pravidelně omezuje běžný život, není něco, co by žena měla automaticky považovat za normální součást ženství.

Samozřejmě ne každá bolestivá menstruace znamená endometriózu. Pokud ale žena kvůli menstruaci opakovaně nemůže fungovat, chybí ve škole nebo v práci, má bolesti při pohlavním styku, stolici či močení nebo potřebuje stále silnější léky proti bolesti, měla by se nechat cíleně vyšetřit.

A současně bych chtěl ženy uklidnit: diagnóza endometriózy neznamená automaticky operaci, neplodnost ani celoživotní těžké obtíže. Máme dnes velmi dobré možnosti diagnostiky i léčby. Nejdůležitější je dostat se ke správné diagnóze a zvolit léčbu podle konkrétní ženy, nikoli pouze podle ultrazvukového nálezu.