Robotická chirurgie mění gynekologickou operativu. „Některé případy už se mi nechce operovat laparoskopicky,“ říká primář Petr Chudáček

Robotický systém da Vinci má za sebou první týdny provozu na gynekologicko-porodnickém oddělení Oblastní nemocnice Příbram. Primář oddělení MUDr. Petr Chudáček během prvního měsíce absolvoval přibližně 20 roboticky asistovaných operací. Jaké jsou jeho první zkušenosti? V čem robot pomáhá lékařům a pacientkám a u kterých zákroků má největší přínos? A může se robotická chirurgie v budoucnu stát běžnou součástí gynekologické operativy?

Máte za sebou první měsíc zkušeností s robotickým systémem da Vinci. Jaké jsou vaše dojmy?
Dojem je velmi dobrý. Je to opravdu skvělá věc a nový přístup ke gynekologické operativě. Není to úplně jednoduché, ale po prvních 20 operacích jsem si na systém velmi rychle zvykl.

Jeho výhody jsou výrazné především u složitějších případů – například u výrazně zvětšených děloh, obéznějších pacientek nebo v situacích, kdy je horší přístup k pánevním orgánům. Nezaznamenali jsme ani žádnou významnou časovou prodlevu, přestože příprava systému zabere přibližně o 15 minut více než u běžné laparoskopie.

Mluví se o šetrnějším přístupu k pacientkám. Máte už nějakou zpětnou vazbu?
Zatím máme zkušenost s relativně malým počtem pacientek, ale potvrzuje se nám i zkušenost z jiných pracovišť, že pacientky mají po roboticky asistovaných operacích menší bolesti.

Souvisí to pravděpodobně i s místem vpichu trokarů, kterými se zavádějí nástroje. Robotický systém drží trokary pevně v jednom místě, takže dochází k menšímu zhmoždění břišní stěny a operace je pro pacientku méně bolestivá.
Často se nás pacientky dokonce ptají, jestli mohou jít domů o den dříve, než jsme zvyklí. V současnosti je přijímáme odpoledne den před operací, protože program začíná brzy ráno. Výhledově bychom podle vytížení systému chtěli některé pacientky přijímat až v den operace a propouštět je následující den.

Můžete říct, které zákroky aktuálně na robotickém systému provádíte?
Nejčastěji provádíme hysterektomii, tedy odstranění dělohy, ať už s odstraněním vaječníků, nebo s jejich ponecháním. Nejčastějšími důvody jsou silné krvácení, bolesti nebo myomy. Tento výkon je určen především pro pacientky s BMI nad 35, ale systém nyní využíváme i v případech, kde bychom dříve použili klasickou laparoskopii.

Dalším typem operace je závěs pochvy nebo děložního hrdla u pacientek, které trpí sestupem pánevních orgánů. K závěsu se používá síťka a zákrok vyžaduje poměrně velké množství laparoskopického šití. S robotickým systémem je tento výkon výrazně jednodušší a přesnější.

Robotické nástroje jsou totiž artikulovatelné. To znamená, že se mohou ohýbat v poměrně velkých úhlech podobně jako zápěstí. Klasické laparoskopické nástroje takovou možnost vůbec nemají.

Třetí indikací je endometrióza. U té nabízíme poměrně rychlé termíny k objednání. Této problematice se věnujeme ve spolupráci s MUDr. Richardem Sabolem a máme pro ni vyhrazené ambulantní dny.

Endometrióza postihuje velkou část žen, často už v poměrně mladém věku. Je důležité toto onemocnění nepodcenit, protože může významně ovlivnit možnost ženy otěhotnět a celkově kvalitu jejího života.

Samostatnou a dříve hlavní indikací jsou nádory děložní sliznice. Gynekologická onkologická operativa se ale v posledních letech stále více centralizuje a i my spolupracujeme s pražskou klinikou v oblasti onkogynekologie. Provádíme diagnostiku a biopsie, samotnou onkologickou operativu ale u nás neprovádíme.

Jaké máte zkušenosti s tím, zda se pacientky samy ptají, jestli je jejich problém možné operovat právě robotickým systémem?
První reakce byly často spojené s určitou obavou, čemuž rozumím. Robotický systém ale funguje velmi intuitivně a učící křivka není vůbec dlouhá.

Mně osobně spíš připadá, že už se mi některé věci nechce dělat klasicky, tím myslím laparoskopicky, protože roboticky asistovaná operativa má řadu nesporných výhod. A to mám s laparoskopií zkušenosti v řádu desítek let.

Mluvil jste také o bezpečnostních prvcích systému. Jaké například nabízí?
Systém například hlídá pozici nástrojů, které musí mít operatér pod vizuální kontrolou. Když například nástroj měníme, nový nástroj se vrátí přesně do stejné polohy, ve které byl ten předchozí.

Další věcí je koagulace, tedy způsob zástavy krvácení. Používají se speciální kleště, které dokážou zatavit cévy o velikosti několika milimetrů. Bez podobných nástrojů se laparoskopie neobejde. Jejich nastavení a ovládání pomocí pedálů je ale u robota velmi intuitivní a přehledné. Vím přesně, nad kterým pedálem mám nohu ještě předtím, než ho sešlápnu.
Jsou to možná drobnosti, ale v součtu přinášejí vyšší bezpečnost.

Velkou výhodou je také velmi kvalitní zobrazení. Obraz vidím ve 3D, takže přesně vnímám, jak daleko jsem s nástroji od tkáně. To výrazně pomáhá například při šití. U klasické laparoskopie je prostorové vnímání mnohem obtížnější a jeho zvládnutí vyžaduje dlouhý trénink.

Kamera je navíc držena robotickým ramenem a ani se nehne. To je výhoda především u delších operací. Při běžné laparoskopii drží kameru asistent a po určité době mu ruka začne ochabovat, takže obraz už nemusí být tak stabilní.

Když se podíváme do budoucnosti, kde podle vás bude robotická operativa v gynekologii za pět let?
Mluvili jsme o tom například s panem docentem Radovanem Pilkou, který u nás působil jako školitel při prvních operacích.
V rozvinutém světě se robotická chirurgie postupně stává běžnou součástí nemocnic, které se gynekologickou operativou zabývají. Rozhodně to není technologie určená pouze pro velká centra.

Je ale potřeba rozlišovat onkologii a robotickou operativu jako takovou. To jsou dvě rozdílné věci a nedají se směšovat.
Robotická chirurgie je podle mého názoru cesta, která přináší řadu výhod jak pro operatéry, tak pro pacientky. Laparoskopie bude samozřejmě pokračovat dál. Možná ale jednou nastane situace, kdy se klasická laparoskopie v některých oblastech dokonce přeskočí a mladí lékaři se budou učit rovnou na robotickém systému.

Mladá generace má navíc k technologiím přirozeně blízko. Naučit se pokročilou laparoskopii a laparoskopické šití trvá poměrně dlouho, zatímco s robotickým systémem může být tato učící křivka výrazně kratší.