V Příbrami se provádí unikátní urologické operace, byli jsme při tom, račte s námi vstoupit na operační sál

Některá onemocnění ledvin mohou vést ke ztrátě její funkce a postupem času si vyžádat odstranění celé ledviny. Pokud máte druhou ledvinu zdravou, nic zásadního se tím pro vás nezmění. S jednou ledvinou se dá žít plnohodnotný život, zastane veškeré potřebné funkce. Jsou i lidé, kteří se již s pouze jednou ledvinou narodí.
V Oblastní nemocnici Příbram je k odstranění takovéto nefunkční ledviny – pokud tomu daný případ odpovídá – indikováno odstranění orgánu laparoskopickou operací s využitím morcellace. Primář urologického oddělení MUDr. Pavel Hanek, pozval náš tým k této unikátní operaci, která není nikde jinde v České republice praktikována. Největší výhodou tohoto postupu je menší potřeba léků na bolest po operaci a rychlejší návrat do normálního života.

Chcete-li se přenést s námi na operační sál a sledovat operaci očima laika pak pokračujte ve čtení. Rozhovor s MUDr. Hankem, a tudíž vyjádření odborníka, naleznete níže.

Po příchodu do nemocnice nás očekává milý tiskový mluvčí, který nás provede spletí chodeb k těžkým dveřím vedoucím k operačním sálům. Právě odtud zřízenec tlačí prázdné lůžko, pro nás nezvyklé na nemocniční prostředí působí atmosféra maličko stresově.

Ochotná sestřička nás odvádí do zaměstnanecké šatny, která se nachází před vstupem. Dle instrukcí odkládáme kromě spodního prádla úplně vše, včetně řetízků, náušnic a prstýnků. Dostáváme zelené zdravotnické oblečení. Následuje pečlivá desinfekce foťáku, kamery a diktafonu, který si s sebou chceme vzít na operační sál. Pak přijdeme na řadu my samotní. Dle instrukcí drhneme ruce mýdlem a poté desinfekcí, abychom se „vysavovaní“ mohli posunout o další dveře blíž.

Zde nás již čeká čaj a káva, atmosféra se uvolňuje a seznamujeme se s panem doktorem MUDr. Pavlem Hankem. Primář urologického oddělení, mimochodem velmi sympatický muž, nás uvádí trochu do obrazu. (Náš rozhovor si můžete přečíst níže.) Řádně poučeni konečně můžeme vyrazit přímo na sál. Samozřejmě po další důkladné desinfekci.

Na operačním stole je již pod narkózou připravena 56letá pacientka. Na pravém boku má nakreslený zřetelný kříž, označení, které má zřejmě zabránit selhání lidského faktoru, jasně hlásá, která ledvina musí ven. Netrvá dlouho, pan primář si říká o skalpel a operace začíná. Kdo má rád drastické scénáře a očekává spoustu krve, při tvorbě třech malých vstupů do břišní dutiny, které jsou potřeba pro laparoskopickou operaci, se ničeho takového nedočká. Jedním otvorem zavádí lékař kameru, další dva otvory mu slouží k zavedení nástrojů. Jakmile kamera vklouzne dovnitř, nezbývá, než obdivovat lékařské umění. Změť tkání, která se objevuje na monitoru před očima lékařů a sester, nám laikům neříká vůbec nic.

Ledvina se nenachází v dutině břišní, je schována pod játry v tukovém pouzdře, navíc oddělena pobřišnicí. Primář se velmi trpělivě pomocí jakýchsi „tavicích kleští,“ probojovává k orgánu. U nás neznalých jeho mravenčí práce vzbuzuje naprostou pokoru. „Pane bože, jak se tohle mohl naučit?“ Po mnoha uplynulých minutách nás upozorňuje na ledvinu, která mírně začíná pod stěnou pobřišnice prosvítat. Zanedlouho začíná prosvítat také pulsující dolní dutá žíla a lékař musí dbát nejvyšší opatrnosti. Instrumentářka připravuje svorky na uzavření tepen a lékař se do něj bez otálení pouští. To je chvíle naprostého soustředění. Každá z tepen je jištěna dvěma svorkami a pak teprve dochází k jejich přerušení. Na monitoru se objevuje v místě zásahu krvácení. Vypadá masivně a trochu nám zatrne. „Nebojte se, to jenom kamera xkrát zvětšuje,“ uklidňuje nás primář a klidně pokračuje v práci. Odpojit je třeba ještě širokou ledvinovou žílu, která je značně širší než tepna a je třeba použít vetší typ svorky. „Svorky už pacientce zůstanou napořád,“ reaguje na zvědavé pohledy sestřička.

Pane primáři, jak se cítíte v takové chvíli, která může laparoskopickou operaci – pokud by nastalo masivní krvácení z přerušené tepny – náhle změnit v operaci otevřenou a boj o pacientův život?

„V okamžiku, kdy dojde k většímu krvácení, se opravdu jedná o největší stres. Člověk se musí rychle rozhodnout, jestli to krvácení zvládne laparoskopicky nebo se laparoskopická operace okamžitě změní na operaci otevřenou. Pak je to opravdu fofr a je to vůbec největší stres u laparoskopií. V tu chvíli se soustředím tak, že vlastně nic jiného nevnímám, než úkol dostat cévy pod kontrolu.“

Naštěstí se tento dramatický scénář nekoná. Vše probíhá hladce a opět díky mravenčí práci s „kleštěmi“ se nefunkční svraštělá ledvina i se svým tukovým pouzdrem odpojuje a zůstává volně ležet v dutině břišní. Lékař odhaduje její velikost na 6–7 cm, zatímco zdravá ledvina je v průměru o pět cm větší. Zda je ledvina úplně uvolněná, kontroluje lékař jejím otáčením, což krásně vidíme na celkem třech monitorech. Na řadu přichází morcellace. „Morcellator pracuje na principu rotačního nože,“ vysvětluje přimář Hanek. Uchopí ledvinu uvnitř břicha, zavádí a zapíná přístroj, ten začíná orgán pomalu destruovat. Omlouvám se předem, že to zřejmě v této vážné situaci vyzní vulgárně, ale pro vaši představu – práce morcellatoru připomíná funkci mlýnku na maso. Na monitoru jasně vidíme, jak v něm orgán po malých částech mizí a je doslova krájen na kousky. Malé zbytky ledviny jsou transportovány porty (vstupy) z břišní dutiny a teď je opravdu zřetelné, jaký rozdíl ve velikosti způsobuje oko kamery. To, co se nám zdá na monitoru jako minimálně centimetrová část tkáně, se po vyjmutí ukazuje ve velikosti několika milimetrů.

„Bříško nám tlačí,“ hlásí náhle primář a zbylý personál na sále jeho slova uvádějí do chodu. Co to znamená je nám záhadou, ale protože je pan doktor velmi komunikativní, neváháme se zeptat.

„Začal se zvyšovat vnitrobřišní tlak. Ten nám hlídá přístroj. Znamená to, že pacient začal aktivně zapojovat břišní svalstvo a my tak dokážeme v předstihu odhadnout, že pacient by se mohl za několik minut z narkózy probudit. Anesteziolog na to musí okamžitě reagovat a anestezii znovu prohloubit.“

Po další trpělivé práci zavádí lékař do břišní dutiny speciální sáček, do kterého nástrojem začíná ukládat zbytky ledviny a jejího tukového pouzdra. Na monitoru vidíme, jak je důkladný, prohledává každé zákoutí a vše přebytečné sbírá laicky nazváno „pinzetou“ a přenáší do připraveného sáčku. Pomocí šňůrky je pak sáček uzavřen a připraven k vyjmutí z těla pacientky. Dostat ho ven vyžaduje opět mnoho zručnosti. Je širší než řez, kterým se má dostat ven, ale primář nechce operační ránu zvětšovat, pokud to není nevyhnutelné. Chvíli tedy ještě se sáčkem manipuluje uvnitř břicha a snaží se ho uvést do tvaru, který by otvorem prošel bez odporu. Nakonec se mu to daří a po operaci zůstanou jizvy menší než dva centimetry.

Pane doktore, velmi pečlivě jste čistil a hledal zbytky ledviny. Pokud by tam zůstala tato oddělená tkáň, která bude odumírat, hrozí zánět a komplikace?

„Ano hrozí a projevilo by se to následně zvýšenou teplotou pacienta. Tělo by se s tím vypořádalo, ale je to rozhodně zbytečná komplikace.“

Vše bylo provedeno s největší péčí a mladá paní doktorka přikročila k závěrečnému šití. Opouštíme operační sál s informací, že pacientka se probudí co nevidět. Po této složitější operaci bude jeden nebo dva dny sledována na monitorovaném lůžku. Jakmile bude odstraněn dren, může odejít domů. Přejeme jí brzké uzdravení bez pooperačních komplikací a lékařům mnoho dalších úspěšných zákroků.

Rozhovor s primářem urologického oddělení MUDr, Pavlem Hankem:

Jaké zkušenosti s použitím této metody mají lékaři v ČR?

„Byli jsme první, kdo v České republice odstranění nefunkční ledviny pomocí morcellatoru provedl. Tenkrát jsem čerpal ze zahraničních pramenů. Výsledky jsme prezentovali, tuším, že jednou zkoušeli stejný postup v Plzni. My ho využíváme již pět let.“

Jak často se postup touto metodou využije. U kolika pacientů je indikován?

„Je to indikováno pouze v případech, kdy je potřeba odstranit ledvinu, která přestala fungovat. Například po vleklých zánětech. Tento případ je teprve šestým odstraněním ledviny, při němž využijeme morcellatoru. Nesmí být však použit u nádorů, kterých samozřejmě operujeme zdaleka nejvíc. Tam hrozí, že by se nádor „rozesel“ po dutině břišní.“

Co nás čeká na sále dnes?

„Indikací k operaci je nefunkční, zvrásnělá ledvina, která působí pacientce nepříjemné infekční komplikace. Neexistuje jiná šance jak jí zbavit potíží, než odstranit celou ledvinu. Ledvina již neplní žádnou funkci a pro tělo v tuto chvíli nemá žádný význam, je pouze zdrojem komplikací.“

Jak bude probíhat operace?

„Ledvinu odstraníme laparoskopickou cestou s následnou morcellací. Do dutiny břišní tedy budeme nahlížet kamerovým systémem. Operovat budu dlouhými laparoskopickými nástroji, které jsou zavedené do dutiny břišní speciálními vstupy – porty. Toto je standardní výkon, který dnes dělá každá větší urologie. Nejdůležitějším okamžikem bude ošetření vstupních cév, které zásobují ledvinu. Je zde obrovský průtok krve a masivní krvácení, které by mohlo nastat je největším rizikem. Pak je nutné laparoskopickou operaci urychleně převést na operaci otevřenou. Při ošetření (uzavření) cév jsou používány zamykací klipy. Pro jistotu se takto cévy uzamykají dvojmo.
Poté se ledvina může uvolnit a vložit uvnitř dutiny břišní do sáčku. Při standardní operaci se poté vede šikmý břišní řez, kterým je sáček i s ledvinou vytažen ven. My už žádný další řez nepovedeme, ale ledvinu odstraníme pomocí morcellatoru. To je přístroj, který ji fragmentuje na menší části, takže nám bude stačit otvor o průměru 10–15 mm, kterým ji pak také pomocí sáčku vyndáme ven.“