Lékařka o nádoru prsu: Kontakt s lékařem nejde ničím nahradit, pouhé samovyšetření může někdy vyvolat falešné bezpečí

Lékařka Marta Horáková se v rámci svého působení na chirurgii příbramské nemocnice specializuje na onemocnění prsů, a především na nádory prsu. Právě na toto téma, na které v březnu proběhne seminář pro praktické lékaře, jsme si s ní povídali i my.

Jak může žena odhalit nádor prsu? Je to jen pomocí screeningu?
Z mé praxe a statistik, které si vedu, mi vychází, že přibližně 80–90 % nádorů prsu se odhalí při mamografickém screeningu. V ČR je screeningový program pro ženy od 45 let. Znamená to, že každé dva roky absolvují ženy screeningový mamograf, na který je odesílá buď praktický lékař, anebo obvodní gynekolog. Tato vyšetření se provádějí ve specializovaných centrech, kde pracují kolegové, kteří se především věnují této problematice, a tím je pravděpodobnost odhalení nádoru velmi vysoká. Každý obrázek hodnotí dva nezávislí radiologové, a tím se pravděpodobnost odhalení nádoru velmi zvyšuje. Dvouletý interval je dostatečný. Velmi vzácně se setkáváme s tím, že po dvou letech je nález pokročilý. Tímto programem se nám daří v ČR odhalit nádory do 2 cm bez postižení uzlin, a tyto mají velmi dobrou šanci na absolutní vyléčení.

Ideální je, když pacientka chodí do jednoho screeningového centra, kde mohou porovnávat obrázkovou dokumentaci neboli „snímky“. Pokud při tomto preventivním vyšetření vznikne podezření na nádor prsu, je většinou automaticky doplněn ultrazvuk a biopsie (odběr tkáně z ložiska na vyšetření pod mikroskopem). Výsledky biopsie pacientce sdělí screeningové centrum a referuje ji k nám, kde potom probíráme další postup.

Pokud si mladší pacientka nahmatá „bulku“, začínáme ultrazvukem a případně doplňujeme mamografii tzv. diagnostickou. Mamografie představuje sice malou, ale přece jen nějakou radiační zátěž, proto ji indikujeme u mladších pacientek opatrně. Mamografie je vhodná k rozlišení kalcifikací (usazený vápník) a ložisek, ultrazvuk naopak lépe popíše cysty a jiné odlišnosti. Ani jedno vyšetření není nadřazené, obě se doplňují. Ultrazvuk prsu by také měl provádět specialista, který se problematice věnuje.

Ještě máme k dispozici magnetickou rezonanci, která je velmi podrobná, ale naopak může falešně zobrazit to, co nádor není. V některých případech nám magnetická rezonance pomůže upřesnit velikost nádoru. To vše probíráme s pacientkami v naší poradně a po prvním vstupním vyšetření se domlouváme na schématu sledování – metodu i frekvenci dalších zobrazení a kontrol v případě nezhoubných nálezů. Co je však naprosto nedílnou součástí celé problematiky, je klinické vyšetření lékařem. Velmi vzácně se setkáváme s nádorem, který není ani na jednom zobrazovacím vyšetření vidět a je hmatný, a to pozná právě vyšetřující lékař nebo pacientka sama.

Mezi časté příznaky karcinomu prsu patří „bulka“ v prsu nebo podpaží, nově vzniklá asymetrie prsu nebo krvavý či hnědý výtok z bradavky. Průhledný výtok (kapka) z bradavky po vymáčknutí je obvyklý nález a nemusí pacientku znepokojovat. Bolest prsů bývá příznakem nádoru velmi zřídka, ale pacientky často vyděsí. I tyto stavy konzultujeme.

V Příbrami ale screeningový mamograf není…
V Příbrami máme mamograf diagnostický, který využíváme jako doplňující metodu. Spolupracujeme mimo jiné se screeningovým centrem v Berouně. Když biopsie odhalí nádor, odesílá toto pracoviště informaci k nám a my přebíráme pacientky do péče ve spolupráci s onkology v Příbrami a Na Pleši. Naši onkologové mají další návaznost na onkology v Praze, takže pacientky mají zajištěnou správnou léčbu.

Mamograf v Příbrami využíváme také při operaci. Po vyndání části mléčné žlázy s nádorem odesíláme tento „resekát“ na mamograf, kde nám radiolog provede snímek a informuje nás na sál telefonicky, jestli je nádor v resekátu celý a jestli je kolem nádoru dostatečně velký lem zdravé tkáně. Pokud tomu tak není, při jedné anestézii odebereme další část mléčné žlázy. Stejným způsobem čekáme na telefonický hovor od patologa, který během operace prohlíží spádovou mízní uzlinu, a pokud ta nádor neobsahuje, s dalším výkonem na uzlinách nepokračujeme. Máme tento proces tak dobře sehraný, že délka operace se neprodlouží a trvá cca hodinu.

Kolik pacientek s nádorem prsu je právě z té skupiny pod 45 let, která ještě nedochází na screening?
Přesné číslo Vám neřeknu, ale i mladé pacientky navštěvují naši poradnu. Vyhledávají poradnu spíš z jiných důvodů, než je nádor prsu. Možná je to tím, že se mamologická péče stává dostupnější. Často je sledujeme pro nezhoubná onemocnění nebo pro geneticky zvýšené riziko nádoru prsu. Toto sledování spočívá v klinickém vyšetření lékaře jednou ročně, případně častěji. Také je odesíláme na vhodné zobrazovací vyšetření v intervalech, které si společně naplánujeme. Pokud je například ultrazvuk prsu jednou ročně indikován, pacientky si vyšetření nemusí hradit a dostanou od nás žádanku.

Ale zpět k těm nádorům. Obecně by se dalo říct, že u mladších pacientek jsou nádory „agresivnější“ a rychle rostou, ale třeba lépe reagují na určitý typ léčby.

Součástí histologického vyšetření je stanovení takzvaného hormonálního profilu nádoru. Když to zjednoduším, tak nádor, který je citlivý na hormony a vyskytuje se spíše u starších, je obecně „hodnější“ a léčba je většinou chirurgická a onkologická hormonální (tablety po operaci), které potlačují případný další výskyt či růst. Tyto nádory často nereagují na chemoterapii. Naopak nádor, který není citlivý na hormony a bývá častější u mladých pacientek, reaguje na chemoterapii. Další ukazatel je citlivost nádoru na biologickou léčbu, který také stanovuje biopsie. Tohle je však velmi zjednodušené vysvětlení.

Rozhodující pro léčbu je velikost nádoru, postižení uzlin a vzdálených orgánů, typ nádoru, a hlavně přání a očekávání pacientky. Z toho plyne, že těch variant je mnoho, a proto je potřeba ke každé pacientce přistupovat individuálně a věnovat dostatečný čas k rozhovorům. Dokonce diskutujeme, zdali chce pacientka absolvovat úplně odstranění prsu nebo prs záchovný výkon, který je pak doplněn ozářením. V některých případech, když je nádor velký, tak prs záchovný výkon provést nelze, ale lze nádor zmenšit onkologickou léčbou a operovat po léčbě. Automatickou součástí operace je výkon na uzlině, a to odstranění první sentinelové (strážní) uzliny. Pokud tato neobsahuje nádorové buňky, zbylé uzliny se ponechají. Dříve se odstraňovaly uzliny z podpaží každé pacientce s nádorem prsu a tento výkon byl spojen s pooperačními komplikacemi ve smyslu lymfedému (mízní otoky horní končetiny), který pacientku mohl obtěžovat dlouhodobě v řádu let.

Pacientka s nově vzniklým nádorem prsu navštíví automaticky mě jako chirurga, a onkologa buď zde v Příbrami, nebo Na Pleši. Zároveň se s onkology jednou týdně setkáváme na multidisciplinárním semináři a každou pacientku probíráme a volíme nejlepší postup. Nabízíme i second opinion, neboli druhý názor. Pacientkám je doporučena léčba na jiném pracovišti a není nic neobvyklého, že chtějí konzultovat postup jinde. Je to v zahraničí naprosto běžná praxe a my s tím počítáme. Jedná se o zdraví pacientky a někdy stojí před velmi obtížným rozhodnutím. Podporujeme nemocné, aby dostaly, co nejvíce informací. Můžou poté absolvovat léčbu, tam kde si vyberou. Jsme samozřejmě rádi, když si ji vyberou u nás.

V médiích a na sociálních sítích také běží velká kampaň na samovyšetření. Jak by mělo probíhat?
Samovyšetření je vhodné. Doporučuje se jednou měsíčně prsa prohlédnout před zrcadlem, pozorovat změnu tvaru nebo nově vzniklé změny v symetrii. Dále je vhodné pohmatově prsa vyšetřit – „prohmatat“. Samovyšetření doplňuje diagnostiku, ale nelze se na něj úplně spoléhat. Pokud žena samovyšetření neumí nebo zapomene, může ji nemoc uniknout. Může také vzniknout falešný pocit bezpečí, že je vše v pořádku. Většinou jsou hmatné nádory až větší než 2 cm, mamograf nebo ultrazvuk odhalí ložiska někdy i pětimilimetrová. Právě proto by měla každá žena nad 45 let absolvovat pravidelný screeningový mamogram. Není však nutné, aby každá zdravá žena bez rizika mladší 45ti let, chodila do poradny a na ultrazvuk. Tam je samovyšetření vhodné. Někdy se mi stane, že menší nádor nenahmatám, ale žena ano, protože se dobře zná a pozná, že je něco jinak. Tento postřeh pacientky nelze v žádném případě bagatelizovat. Ještě bych ráda zdůraznila, že ne každá bulka je zhoubný nádor. U mladých žen se často vyskytují mimo jiné nezhoubné nádory – fibroadenomy. Ty buď sledujeme, nebo vyndáme podle toho, jak jsou velké a jestli rostou nebo bolí.

Jaké jsou rizikové faktory nádoru prsu? Existuje něco specifického pro nádor prsu?
Konkrétní rizikové faktory neznáme. Mezi ty obecné patří kouření, konzumace alkoholu, obezita, nezdravý životní styl. Nádory prsu se častěji vyskytují u žen, které začínají menstruuovat v mladším věku a mají pozdější menopauzu. Čím více dětí a čím více žena kojí, tím se riziko zmenšuje. Velký otazník je u antikoncepce. Dnešní preparáty obsahují přesnější dávkování a poměr hormonů než dříve a jsou méně rizikové. Pokud má pacientka nádor prsu citlivý na hormony, je nutné antikoncepci a hormonální preparáty vysadit. Velkou roli v onemocnění hraje dědičnost.

Jak dlouho trvá, než se pacientka dostane od diagnostiky k samotné léčbě?
Většinou do měsíce. Informace o nádorovém onemocnění pacientku zcela logicky vyděsí a chce začít léčbu co nejdříve. Léčba, jak chirurgická, tak onkologická je vysoce specializovaná, proto by ji měli provádět zkušení lékaři. První podezření většinou vznikne při screeningovém mamografu. Od odběru biopsie trvá cca 14 dnů provedení přesné typizace nádoru. Tato prodleva je způsobená procesem zkoumání nikoliv kapacitou. Ve chvíli, kdy je nádor potvrzen právě tou biopsií, navštíví pacientka onkologa a chirurga. Naše chirurgická poradna v Příbrami je jednou týdně. Je vždy vhodné se objednat, abychom pacientce věnovali dostatečné množství času. Většina prvních konzultací trvá 30-60 minut pokud probíráme zhoubný nádor. Objednat se mohou nejlépe online přes webové stránky nemocnice. Pokud není k dispozici termín ten týden, mohou zavolat a po sdělení sestře, že mají výsledek biospie, jim dáme absolutní prioritu. Cestou onkologa se poté objedná na vyšetření jater, plic a kostí, abychom vyloučili postižení vzdálených orgánů. Jakmile proběhne mutlidisciplinární tým, pacientce reservujeme termín k operaci, a to v den, kdy je k dispozici radiolog a patolog na zkoumání odstraněných tkání, jak jsem vysvětlovala před chvílí. Proto je doba od prvního podezření do zahájení léčby cca měsíc. Těch vyšetření je hodně a někdy konzultujeme opakovaně, protože i pacientka si musí léčbu promyslet a souhlasit s ní. Nemocná je v dané situaci pro nás partnerem a má někdy možnost volby. Její přání plně respektujeme.

Jaká je u těchto nádorů šance na vyléčení?
Ano naděje na úplné vyléčení je veliká. Díky screeningovému programu se k léčbě dostávají pacientky s nádorem do 2 cm a bez postižení uzlin. Tyto mají šanci na úplné vyléčení. V listopadu jsem stážovala v Masarykově onkologickém ústavu. Tam jsem se setkala s pacientkami, které měly pokročilý nález a s moderní léčbou se dožívaly i desítky let.

Co nádory a plastická operace prsu?
Někdy je nádor sice třeba dvoucentimetrový, ale pacientka má malé prsy a je obtížné jej odstranit a zachovat tvar prsu. V těchto případech provádíme, tzn. onkoplastické operace i tady u nás v Příbrami. Většina našich pacientek podstoupí právě prs záchovný výkon a našim cílem je nejen odstranit nádor, ale hledíme i na estetický aspekt. Rovnou při operaci provádíme přesuny žlázy nebo kůže, tak, aby výsledný efekt nebyl jen onkologicky správný, ale i hezký. V případě, že pacientka podstoupí odstranění celého prsu, má později nárok od pojišťovny na rekonstrukci buď implantátem, nebo vlastní tkání. Rekonstrukce se však doporučuje až po ukončení onkologické léčby a to 1-2 roky od první operace. V tomto období jsou pacientky často unavené z léčby a preferují rekonstrukci ještě odložit. Navštěvují mě nebo onkologa kolem 4. roku s tím, že už nabraly sílu a mají o rekonstrukci zájem. V tomto případě jim doporučíme plastické chirurgy, se kterými spolupracujeme.